Хирургични подходи в гръдна хирургия

Общи въпроси хирургична техника

Хирургическата интервенция върху органите на гърдите винаги е свързано с определена последователност на действията на хирурга. Тя се състои в избора на най-добър достъп за операцията, интраоперативни преглед и идентифициране на естеството на патологичния процес, подбор на засегнатите органи и тъкани и резекция. Точното изпълнение на всички тези стъпки, е в основата на успешното лечение на пациенти с гръдна хирургическа профил.

Извършване на операция на органите на гръдния кош са изработени от различни хирургични подходи. Те трябва да предоставят на хирурга достатъчно широк пространство за необходимата ориентация, производствени операции и преодоляване на евентуални непредвидени случаи.

Избор на достъп се определя от локализацията на патологичния процес, но също така зависи от личния опит на хирурга и наклонности. Това трябва да се вземе под внимание не само на техническите характеристики на работата, но също и един вид текущото облекчаване на болката.

На практика хирурзи често използват тези хирургични подходи:
предно (отпред) в легнало положение на пациента; страна, в позицията на пациента на здрави страна: постеро-латерална (отзад) в положението на пациента на корема.

Според показанията използва медианата или средата на напречната стернотомия. За да се комбинира достъп до органите на коремната и гръдни кухини chrezdvuhplevralny достъп и използване torakolaparotomiyu.

Антеролатералния достъп е една обща, тъй като това е технически по-лесно и по-малко травматично. Тя позволява операция на белия дроб, медиастинални органи (за предпочитане пред), диафрагмата, долната гръдни хранопровода. В съдовете за обработка на достъп същевременно и лесно най-простите. Позицията на пациента на гърба създава благоприятни условия за дейността на сърцето и на противоположната белия дроб по време на операция. За всички достойнствата на предната страна на достъп е много неудобно за пълно преразглеждане и отстраняване на възли тъкани и медиастинални лимфни в случаите на рак на белия дроб.

Техника предна странична-(отпред) достъп. Пациентът се поставя по гръб, от страната на операцията под гърдата надлъжно приложат валяк. Cut започване на ниво III ръбове отклоняват малко навън от парастерналната линия и огъване в дъга, непосредствено под зърното и по-нататък по средата и задната аксиларна линия, това повишаване тук на нивото на горното ръб IV-V ребрата (фиг. 5). При жените раздел работят под гърдата, на известно разстояние от 2 см от дъното пъти.

Фиг. 5. Thoracotomy от антеролатералния подход

нарязани слоеве през кожата, подкожната тъкан, фасцията собствена, гръдната кост и частта ребро на голям гръден мускул. В секцията на задната закрепване разчленени serratus антериорен и постериорен повече глухо разкъсва лъчите.

Издържа на ръба на широкия гръб на мускулите белени и издърпа навън.
Изборът междуребрие за откриването на плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата операцията. Разрезът се провежда близо до горния ръб на основните ръбове, за да се избегне увреждане на междуребрените съдове.
След дисекция междуребрените мускули париетална плеврата се отваря между зърното и предна аксиларна линия. мускул нарязани и плеврата може да се простира по-далеч един зад ножици. В медиалния ъгъл на вредата трябва да се притесняват от увреждане на вътрешен гръдната артерия и вена.

Максимална зъб ръб навита прибиращо и ориентирана в естеството на патологичния процес.

През последните години, гръдни хирурзи често предпочитат страничен достъп. Тя ви позволява да се разгледа в детайли не само отпред, но и на гърба на белите дробове, сърцето, перикарда, медиастинума и диафрагмата, за да извършва всякаква намеса на интраторакални органи.

Оборудване странична торакотомия. Пациент е поставен на здрава страна и прибран нагоре по приоритетно ръка противоположната страна. за
зърната на гърдата подложка валяк. разреза на кожата започва известно разстояние 2-3 m навън от парастерналната линия на петия или шестия междуребрие и лопатката продължава, докато линия (фиг. 6).

Фиг. 6. торакотомия от достъпа страничен

Дисектираните повърхностни слоеве притежават фасция, гръдната кост и ребрата греди голям гръден мускул и задната част на напречното сечение в близост до точката на свързване към ребрата serratus предната и допълнително натискане си влакна. За да издържат на гребена на мускула на latissimus гръбен се извади куката, и в повечето случаи без него нарези секция. Ако е необходимо (операция на аортата, медиастинума, хранопровода и т.н.) Съставяне на частична или пълна дисекция на мускула, което създава по-стайна хирург действие.

Както тъкан дисекция предоставя изчерпателна хемостаза. Освен разкрие плевралната кухина в любими междуребрие в близост до горния ръб на ребрата се простират от гръдната кост на дълго обратно екстензори. В средната ъгъл на раните, винаги трябва да бъде предпазлив на увреждане на вътрешната гръдна артерия, и изпълнява лигиране на двата края на кораба в случай на случайно нараняване чрез шев заедно с околните тъкани.

Ръбовете на раната покрити с марля, и широко бавно, бутане един или два прибиращо се стреми да избегне счупване нагоре и надолу ръбове. Ако плеврални сраствания са, те трябва да бъдат внимателно, разделено на остър, силно защита на белия дроб от по-нататъшно увреждане. Само от време на време при тежки ригидност reberno- гръбначния муфи за по-голямо разреждане на ръбовете на раната има нужда от допълнително преминаване на крайбрежните хрущялите.

Техника постеролатералната достъп.

Пациентът се поставя по корем прибран приоритетно ръка от страна на експлоатация. Надлъжно под гърдите и подложка валяк прикрепен polubokovoe позиция тяло наклонена в посока обратна на задвижване. В този случай на гръдния кош е достъпна от задната и страничните повърхности. мека тъкан нарязани започване на игловидни процеси III-IV на гръдни прешлени и продължи паравертебралния линия на нивото на ъгъла на перката. Усъвършенстването долния ъгъл на острието, да продължи по раздел VI ръбове на предна аксиларна линия (фиг. 7).

Фиг. 7. Thoracotomy на задно достъп

Последователно дисекция тъкан на всички ръбове: вертикална част - долните влакната на трапецовидния мускул и под - долните големи ромбоидна мускулните влакна; в хоризонталната част - широк мускул на мускулите на гърба и частично назъбено.

Плевралната кухина се отваря чрез междуребрие или през слой от отделения ребро. За разширяване на оперативната достъп често се прибягва до резекция на шията на две съседни ребра с пресичане и лигиране междуребрие тъкан, в която се намира кръвоносните съдове.

Като цяло, подход задната е доста травматичен, като свързана с дисекция на ясно изразен масив от няколко мускули и сечението на ребрата, и следователно приложими за някои ясни индикации.

Надлъжно (средно) стернотомия.

Позицията на пациента на гърба. Срединната линия кожата разрез на гръдната кост започва 2-3 см над ръце, да продължи в продължение на 3-4 см под мечовидния израстък (фиг. 8).

Фиг. 8. средната надлъжна стернотомия

Дисекция фасция и гръдната кост периост, която се отделя по раната за пилене. В долната част намаляване на раната в продължение на няколко сантиметра от бялата линия на корема. Blunt инструмент или пръст тунел е формиран между задната повърхност на гръдната кост и гръдната част на диафрагмата и проникват в клетъчен пространства медиастинума. Гръдната кост лифт кука се въвежда в раната и да произвежда sternotome стернотомия цялата кост. С може да се използва за същата цел Джили видях. След дисекция на гръдната кост, внимателни хемостаза. Кървене от костта ръбове спре триене стерилен восък.

Надлъжната стернотомия отваря достъп до органите на предната медиастинума.
В някои случаи, надлъжно стернотомия, проводимост през гръдната кост може да бъде допълнена от неговия напречен разрез Джили видя (фиг. 9).

След операцията и източване медиастинален корелат ръб на гръдната кост, ги свързване пет или шест силни Dacron конци или тантал.

Chrezdvuhplevralny кръст достъп.

разреза на кожата се извършва на четвъртия междуребрие надясно, започвайки от средната аксиларна линия, и изведено чрез гръдната кост междуребрие пространство на съответния противоположната страна (фиг. 10). Равенство от двете страни на корпусите на вътрешните млечната и преминават между лигатурите.

Фиг. 10. Thoracotomy на напречното достъп chrezdvuhplevralnogo. Chrezdvuhplevralny достъп дава възможност да се стигне до сърцето и перикарда, големи съдове, коренът на белия дроб, на паренхима белодробна.

Нарежете чрез надкостницата на гръдната кост и по тази линия се пресича от напречни стернотомия или костни ножици. Кървене от ръбовете на гръдната кост спре триене стерилен восък. Прибиращо отгледани краища преминават гръдната кост с ребра, разкривайки по този начин сърдечни и белодробни корени.

затваряне на гръдния кош, след като на главната сцена на действие зашива на слоеве чрез perikostalnyh и възлови синтетични конци. Гръдната кост омрежен две или три танталови шевове.

Това sochetannyj онлайн достъп, заедно с широка сфера на дейност е достатъчно голям, хирургически способности. Той се използва в хранопровода и кардия с операции използва за отстраняване на засегнатата бъбрек тумор, надбъбречна жлеза, увеличен далак. Достъп полезен при операция на диафрагмата и торако-абдоминален аортата.

Пациентът се поставя на дясната си страна наклонена назад от 45 ° и се фиксира в това положение. В лявата част е фиксирана към дъгата на операционната маса. разрез на кожата се извършва в VII междуребрие и да продължи корем върху бялата линия (фиг. 11).

Фиг. 11. Torakolaparotomiya

Крайбрежен дъга разчленени със скалпел в междуребрие VII. Диафрагмата се пресичат успоредно на стената на гръдния кош, приблизително 2 cm от него, през 8-10 cm.
Когато затворите оперативната рана със силни копринени конци се шият диафрагма и възстановяване на крайбрежната арх.